＜チームを形成（役割分担を実施）する目的＞
急性期の脳卒中治療においては、入院早期から患者・家族を含めた、退院後の療養の場や治療方針に関する生活支援の視点が重要であり、医師はもちろん多職種の協働が求められる。現在、ソーシャルワーカーは中央部門に所属し多種多様な患者に対応しているが、医療の専門化、高度化の中でそれぞれのソーシャルワーカーが複数の診療科の患者に同時に対処することは困難になりつつある。そこで、本事業ではソーシャルワーカーを病棟に配置することで、特定の診療科に関する専門的な知識を高め、先を予測した援助を展開し、かつ、病棟スタッフと有機的な連携を図ることを目的とする。
＜チーム（役割分担）によって得られる効果＞
- 病棟担当ソーシャルワーカーが診断、治療過程に関して熟知していることにより早期から退院を見越した援助を行うことができる。
- 病棟担当ソーシャルワーカー等が多職種連携の推進者となることで、病状、治療に起因する生活課題を病棟内で共通認識するための機会の設定が容易になる。
- 病棟担当ソーシャルワーカー等が家族の来院日時を確認しカンファレンスを設定することで、院内各職種の退院支援カンファレンスを定期的に開催することができる。
- 病棟担当ソーシャルワーカーがカンファレンスに参加することで、治療・療養に関する患者の意思決定や治療への主体的参画に貢献できる。
- 病棟担当ソーシャルワーカーが存在していることで、患者・家族との情報交換が密になり、求める社会資源の提供がタイムリーに行われる。
- 退院支援において、院内各職種や地域関連機関との連携がシームレスに移行できるようになることで、患者家族が安心して療養生活を送ることが可能となる。
＜関係する職種とチーム（役割分担）における役割・仕事内容＞
- ソーシャルワーカー（社会福祉士）：
- 退院支援カンファレンスを開催。身体、心理社会的問題から患者の生活上の課題の早期把握に努める。経済的問題に関しては、早期介入にて各種社会資源の活用を検討し各機関と連絡調整を進める。地域関係機関との連携による、継続支援体制の確保とネットワーク構築。
- 医師：
- 治療方針の決定。患者・家族・院内各職種・関連機関への症状に関する説明、カンファレンスへの参加
- 看護師：
- 看護・ケア、それに伴う指導、関係機関への看護サマリー作成
＜チーム（役割分担）の運営に関する特記事項＞
- 病棟担当制は最も退院後の社会的問題を抱えることの多い脳神経外科、神経内科病棟で開始する。
- 多職種による退院支援カンファレンスを開催（週1回）
- 一週間分の入院患者退院支援リストを基に、退院支援患者の支援状況を病棟スタッフおよび多職種に周知する。
- 地域関係機関とのカンファレンスを積極的に開催する。
＜評価指標（事業成果等の分析）＞
関係機関との相互評価
退院時における患者及び家族からの満足度評価
看護師の退院支援に関する態度（行動）の向上
