＜チームを形成（役割分担を実施）する目的＞
患者が在宅療養生活を継続するために、地域関係機関の役割機能を発揮し、ライフステージにおいて必要な在宅療養生活支援システムを構築する。
＜チーム（役割分担）によって得られる効果＞
保健・医療・福祉・教育機関との連携と相談体制の確保をすることで、在宅での療養生活の支援強化につながる。
小児リハビリテーションに有効な時期別リハビリテーションをスムーズに実施することができる。
＜関係する職種とチーム（役割分担）における役割・仕事内容＞
医療機関を含んだ地域関連機関が主体となる小児リハビリテーションチームを構築し、小児リハビリテーションの中心的な役割を担う。具体的にはシステムの問題点の発見と対応、多職種による包括的なケアの推進、コンサルテーションの窓口である。
（病院）
- リハビリテーションスタッフ：
- 外来通院でのリハビリテーションの継続とリハビリテーションの進行状況および治療方針を地域関連機関へ情報提供を行う。医療特にリハビリテーションの継続性と連携の促進について、リーダーシップを発揮する。
- 医師および看護師：
- 入院中および外来通院中の病状や病気の経過および治療方針を地域関連機関へ情報提供を行い、医療の継続性と連携を促進する。
患者家族の自己管理の高揚と実践を支援する。
依頼に応じて、学校との連携を図る。 - 社会福祉士：
- 医療機関と地域との連携の窓口となりコーディネートを実施する。
（地域）
- 保健師：
- 医療機関から退院患者の連絡を受けた場合、必要時には退院前カンファレンスに参加し、環境整備、かかりつけ医の確保、関係機関との連絡調整、家族調整等行い、患者の退院受け入れ準備を行う。 また、在宅療養生活上の課題や問題が生じた場合には、情報の共有、支援方針の合意、問題・課題解決を図るためのケースカンファレンスを開催する。 在宅療養に必要な地域の情報を提供する。
- 地域福祉関係者：
- 患者家族の療養生活に必要な関係者で情報提供、情報共有、役割分担・機能分担を図る。
- 教育機関：
- 児の集団生活の場として医療機関と連携し、児の生きる力を促す。また、学校生活上の課題や問題が生じた場合には、情報の共有、支援方針の合意、問題・課題解決を図るためのケースカンファレンスを開催する。 学校生活に必要な地域の情報を提供する。
- 学校看護師：
- 学校での児の医療的ケアの状況を把握し、定期的に医療的ケア巡回指導医師と情報を共有する。また、必要に応じて、かかりつけ医師と連携し、学校での適切な管理を可能にする。
＜チーム（役割分担）の運営に関する特記事項＞
- 連携小児リハビリテーション会議を２ヶ月に１回開催し、ケースカンファレンス、情報共有を行う。また、在宅生活における医療上の問題を把握し、地域関係機関との調整を図る。医療上の連携が必要な場合は、病病連携、病診連携の再構築に努める。
- 患者の生活時期に応じた地域での支援チームを構成し再編する。
- 連絡ノート（療育ノート）を利用し情報の共有を図る。
＜評価指標（事業成果等の分析）＞
患者および家族の満足度評価
地域の機関の満足度評価
